季加孚 专家工作室
咨询者：goyue
咨询标题：求助 胃间质瘤
咨询内容：您好，我母亲今年57岁，去年做胃镜查出胃底有一突起病变0.2x0.2cm,今年年初在吉林大学第一医院复查，做超声胃镜，医生说有60-70%的可能性是间质瘤0.3x0.3cm。由于长在肌肉层，如果在胃镜下做手术，可能会胃穿孔，建议定期复查。 我想咨询的问题如下： 1，这种情况的间质瘤是不是应该马上做手术？ 2，如果需要做手术，在301医院是否可以以胃镜的方式手术？ 3，如果胃镜有危险，是否应该尽早开刀取出？ 4，如果不急于做手术会有什么后果？ 除此之外，我母亲经常出现食管痉挛的现象，严重的时候一天十几次，而且经常打嗝，但是做胃镜显示食管没什么问题，请问有没有什么治疗方法？ 非常感谢您的答复！
回复医生：季加孚
回复内容：胃肠道间质瘤的治疗目前仍以外科手术为首选,尤其是原发性肿瘤更需外科切除.但外科手术的规范合理性成为影响疗效的重要方面,因此在外科治疗过程中需要注意以下问题： 1. 首次治疗及完整切除肿瘤 现国内外学者通过生存率分析,发现间质瘤的首次治疗极为重要.如果采用合理的首次治疗,疗效明显提高.纽约纪念肿瘤中心报道200例病例中,原发肿瘤93例,其中80例（86%）完整切除,5年生存率达到54%.而其他复发病例的5年生存率仅10%.因此追求首次治疗的成功最为关键,而不是日后复发的无休止被动治疗,疗效甚差. 肿瘤完整切除也是提高疗效的关键.由于间质瘤的生物特性及复发特点,提示复发转移病例中,腹膜达89%,肝脏78%,肺18%,骨12%.如此高的腹膜转移至少半数病例系首次治疗不当或未完整切除肿瘤所致.腹腔及腹膜广泛的种植性播散常难以处理,甚至减瘤手术或姑息手术并不能提高疗效.这提示外科医生应重视此类肿瘤特点. 2. 无瘤操作及术中防止肿瘤破溃 间质瘤的包膜极易破溃,这与一般胃肠道癌明显不同.由于肿瘤仅有一薄层包膜,且存在一定张力,稍一触碰即破溃,尤其是小肠间质瘤常悬挂于肠壁及系膜上,稍有破溃,无法钳夹及处理,往往只能任其破溃加重,腹腔播散.容易破溃的肿瘤往往在开腹后探查肿瘤时即破溃,因此强调间质瘤原则上并不主张瘤体触摸探查,如认为可以切除,即行非接触性手术切除.手术过程中,也不要触碰肿瘤,避免过度翻动胃壁及肠管,系膜.如肿瘤将破溃,可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上,或用生物胶喷洒至肿瘤表面,防止医源性播散.小肠间质瘤的手术应距肿瘤10~15cm处的肠系膜开始,以包围状手术为主,同时切断小肠相应系膜及肠管.切除过程中尽量先切除静脉回流管道,或用索带结扎两端系膜,起到预防肝转移及血行播散的作用. 另外间质瘤术中也不主张行冰冻切片检查.<1cm肿瘤按良性处理,>5cm肿瘤按恶性处理,3~5cm肿瘤根据切除的难易酌情处理.只有在肿瘤无法切除时才考虑活检明确日后诊断.肿瘤破溃或术中活检后应给予腹腔药物化疗. 3. 确定切缘及切除范围 手术中应根据肿瘤大小,性质,部位,年龄及全身状况综合考虑后确定手术切缘及切除范围.外科医生的经验及对肿瘤特性的了解往往决定采取何种术式.由于胃肠道间质瘤<1cm多系良性,故此类肿瘤可考虑局部切除外,其他肿瘤均有潜在恶性可能,因此要根据肿瘤大小,外观是否鱼肉状,有无坏死及外侵粘连,判别局部切除,楔形切除,扩大切除.如肿瘤为鱼肉状,血供丰富需按恶性处理,即采取根治手术.胃间质瘤预后较小肠间质瘤佳,且解剖部位不同,因此建议<3cm胃间质瘤可行局部或楔形切除,3~5cm根据所在部位楔形切除或胃大部切除,而直径＞5cm者均应行根治性胃大部切除,切缘也要保证5cm.值得指出的是,由于胃间质瘤较少出现淋巴结转移,故可缩小清扫淋巴结的范围,接近D2手术即可.根据我们的经验,间质瘤考虑恶性时,一定要清除大网膜,因有数例复发病灶发生在大网膜. 小肠间质瘤的淋巴转移率为7%~14%,因此除肠管切除10cm,相应的系膜淋巴结也要清扫至最大限度.上腹部间质瘤也要考虑大网膜的清扫.大样本统计分析,胃肠间质瘤的切缘并不是预后的独立因素.可能与切缘较易明确并常为阴性有关. 4. 原发肿瘤的脏器切除 对胃肠恶性间质瘤是否需行联合脏器切除尚有不同看法,但原发脏器的切除是必需的.对胃肠间质瘤试行剥离切除的方法欠妥.由于肿瘤极易破溃,任何试图用局部分离,拟保留胃,肠较多脏器的手术均视为不可取.因剥离肿瘤过程极易造成破溃,所以原则上胃切除切缘要达到5cm,而小肠切除更需>10cm.目前最令临床医生感到困难的是低位直肠部位间质瘤的处理,常难以明确良,恶性,术前肠镜检查也难以取到黏膜下的组织活检,细胞学穿刺也有一定的困难及风险,此时即应考虑肿瘤直径如>5cm即按恶性治疗,甚至牺牲直肠肛门,但应征得病人及家属的同意.另外复发的病例也应视为恶性,本院曾有一例局部切除两次后复发,虽肿瘤仅3cm大小,但经腹会阴根治术后,病理证实为恶性,目前长期存活.直径>5cm肉瘤,如能一次根治,疗效明显高于多次复发者. 5. 肿瘤复发及转移的治疗 胃肠间质瘤预后较差,即使完整切除5年生存率也仅40%~50%,就诊时可有15%~30%已出现转移,肿瘤也常在术后1年左右复发,如仅行姑息性手术及术中肿瘤破溃,3~6个月即发现复发.局部晚期病变的中位生存期仅为10~20个月,而且该类肿瘤对常规化药物高度耐药.曾有报道270例中仅12例（4.4%）对常规化疗有效.而放射治疗由于脏器无法耐受高剂量,至今仍未提倡,仅是在试图缓解症状时酌情考虑.近年来有对直肠间质瘤采用近距离后装内照射或放射性粒子植入放疗者,但需一定条件及时间考证疗效. 由于大部分复发病例发生在腹腔及腹膜,MD安德逊肿瘤中心报道132例出现腹膜转移中只有13例（10%）生存68个月.Crosby近来通过50例小肠间质瘤研究认为复发与转移的预后同样差.因此复发病例的再手术治疗很难达到一定疗效,往往在出现局部肠梗阻等并发症时才予以考虑手术.近年来美国仍有研究组致力于复发病例的细胞减灭术(cytoreductive surgery)并采取腹膜切除,使残余病灶在3mm以内,然后再行腹腔内加热灌注化疗,也取得一定疗效.但此方法较繁琐,难以在普通医院实施,长期疗效也在观察中.肝转移的病例往往通过介入治疗.